ニッシンデジタル - ストロボ・フラッシュ

サブスク「おまかせメンテ」お申し込みフォーム

　
サブスク「おまかせメンテ」お申し込みフォーム

※プランお申込みと同時にユーザー登録されます。

<お申し込みできる方（審査があります）>
◆病院、診療所

＜お申し込みから製品到着までの流れ＞

本「お申し込みフォーム」送信

↓

（審査通過後）
invoicing@messaging.squareup.comからEmailが届く。
タイトル：「おまかせメンテ「口腔内写真撮影キット 」〇〇〇〇・プラン」

↓

クレジットカード登録ページのリンクを開いて、クレジットカード登録を行う
※クレジットカードでのお支払いが難しい場合はご相談ください。
ご質問はこちらからお問い合わせください。

↓

初回お支払い手続き完了後、製品を発送

ご利用開始希望日 *

お申込み日から３営業日以降の日付をご入力お願いします。
E-mailアドレス

登録メールアドレスが会員IDとなります。
お申込者様の属性
氏名（担当者名） *
会社（病院/診療所）名 *

※個人の場合は「個人」とご記入ください。
代表者氏名 *
郵便番号 * 〒 –
会社（病院/診療所）住所（送付先） *
会社電話番号 * – –
事業形態 *
法人番号（国税庁）

国税庁に法人番号（13桁）が登録されている場合はご記入お願いします。※法人番号については、こちらを御覧ください。
「ホームページ」または「企業情報が掲載されているサイト」のURL *
口腔内写真撮影キットのお申し込みのプラン *

プランをお選びください。
ベーシック・プラン 月7,980円(キャンペーン)
スタンダードプラン 月12,980円
重要事項の確認 *

◆交換品は、新品または再整備品。製品が放電管消耗、自然故障の場合は、ご返却時の運賃は着払い(弊社運賃負担)となります。ただし、落下、衝撃、電池液漏れ、水没など、使い方に起因する破損の場合は、ご返却時の運賃は元払い(お客様運賃負担)となり、また、別途修理代金をご請求いたします。
◆紛失・盗難などの場合は、製品代金をご登録のクレジットカードによりご精算させていただきます。
（年２回まで交換保証が付きます）
お申し込み *

利用規約をお読み頂き、お申し込みの場合は下記チェックボックスにチェックを入れてください。